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중증질환 산정특례제도는 중증질환(뇌혈관) 산정특례대상은 중대한 뇌혈관 질환으로 인해 일상생활에 심각한 제약을 받기 때문에산정특례제도는 환자들이 경제적으로 보다 안정된 생활 및 치료를 영위할 수 있도록 도움을 주고, 이러한 질병으로 인해 환자의 일상생활의 큰 어려움, 의료비 및 생활비의 부담을 덜어주면서 경제적인 부담을 덜어주기 위해 만든 제도이니 힘든 시기를 겪고 계신 만큼 참고하셔서 경제적인 부담을 덜어내고 쾌차하시길 바랍니다.
목차
1. 산정특례 제도란?
2. 본인부담 상한제란?
3. 재난적 의료지원비란?
1. 산정특례 제도란?
건강보험 산정 특례 제도는 '건강보험 본인 일부 부담금 산정 특례 제도'를 줄인말로 진료비 본인부담금이 높은 환자들의 과도한 진료비 부담을 덜어내는 목적으로 건강보험 관리공단에서 운영 중인 사업, 건강보험관리공단에서 지정해 놓은 질병코드로 확진된 경우 의사가 산정특례 등록신청서를 공단에 제출해 등록해서 치료가 필요한 환자의 본인 부담금을 최대 5년동안 95% 감면해 주는 제도를 말합니다.
1-1 산정특례 적용 대상
암, 희귀난치성질환, 심장 질환, 뇌혈관 질환, 중증 난치질환, 결핵, 중증 화상, 중증 외상, 중증 치매 환자가 적용 대상입니다.
1-2 산정특례 적용 기간 및 혜택
산정특례대상자가 되면 해당 질환에 대한 검사비, 입원료, 외래 진료비 등 병원비를 90%에서 100%까지 건강보험에서 지원, 따라서, 환자 본인이 부담해야 하는 의료비는 0%~10%로 건강보험 산정특례 대상자가 되면 부담해야 하는 의료비는 10% 이내만 부담하면 됩니다. 다. 산정특례의 적용 기간과 본인부담비율은 아래와 같이 질환마다 다릅니다.
<건강보험 산정특례 대상 질환, 적용 기간, 본인부담 비율>
| 질환 명 | 본인부담 비율 | 적용 기간 |
| 결핵 | 0% | 전체 치료기간 |
| 잠복 결핵 | 0% | 1년 |
| 암 | 5% | 5년 |
| 뇌혈관 질환 | 5% | 30일 (뇌혈관 질환으로 입원시 마다) |
| 심장 질환 | 5% | 30일 (복잡성 선천성 심기형 및 심장 이식 환자는 60일) |
| 중증 화상 | 5% | 1년 |
| 중증 외상 | 5% | 30일 (입원시) |
| 희귀 질환 | 10% | 5년 (단, 상세불명 희귀질환의 경우 1년) |
| 중증 난치 질환 | 10% | 5년 |
| 중증 치매 | 10% | 5년 (상세 질환코드에 따라 다름) |
원칙적으로 5년 경과 시 산정특례혜택을 받을 수 없지만, 잔존암 또는 전이암이 발견되거나 추가 재발이 우려되는 경우, 진단 확정을 내려준 의사에게 산정특례 신청을 새롭게 등록하시면 동일하게 5년동안 혜택을 받으실 수 있고 사전에 적용받던 산정특례제도의 종료시점 3개월부터 신청이 가능합니다.
1-2 산정특례 적용범위
건강보험 요양급여기준 적용을 받는 진료건에 한하여 적용됩니다. 2~3인실 입원료, 식대, 비급여 진료는 적용받을 수 없습니다. 그리고 본인부담 면제 또는 경감 요건이 중복되는 경우 본인 부담률이 낮은 쪽이 우선 적용됩니다.
<뇌혈관질환 산정특례 적용 코드>
1-3 산정특례 신청방법
산정특례 대상자가 되어 의료비 경감을 받으려면 먼저, 위의 표 및 문서 작성된 코드에 해당하는 질환을 진단을 받아야 합니다. 그리고 나서 해당 의료기관(병원, 의원 등) 또는 국민건강보험공단에 ‘건강보험 산정특례 등록 신청서’를 제출해야 합니다.
중증 외상환자, 뇌혈관, 심장질환과 같은 경우는 별도의 신청이 없이 의료비 감면 혜택이 이루어지나, 일반적으로는 본인이 신청해야 혜택을 받을 수 있다는 점을 유의하시길 바랍니다.
보통 산정특례 대상이 되면, 자신이 다니는 병원에서 신청 하라고 안내를 해 주는 경우도 많지만, 몰라서 신청을 안 해 혜택을 못 받는 일은 없어야 됩니다.
건강보험 산정특례 제도에 대해 더 자세한 사항이 필요하신 경우 아래 링크를 통해 국민건강보험공단 홈페이지에서 ‘산정특례’를 검색하거나, 국민건강보험공단 콜센터(1577-1000번)로 문의하시면 됩니다.
중증질환은 의료비 부담이 큰 만큼 국민건강보험관리 제도에서 지원하는 의료비 혜택을 꼭 기억하시기 바랍니다.
2. 본인부담 상한제란?
가입자가 부담한 의료비용이 연간(2023년 1월 1일 ~ 12월 31일 기준) 과도한 의료비로 인한 경제적인 부담을 덜어주기 위해서 건강보험 본일 일부부담금 총액이 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과액을 공단에서 부담하는것이 본임부담상한제 제도이며 본인부담금 상한제 적용 기준은 적용 방법에 따라 사전급여와 사후환금으로 구분됩니다.
2-1 사전급여
사전급여는 같은 요양기관에서 연간 본인이 부담한 건강보험 본인일부부담금 총액이 23년도 기준 최고 상한액 780만원을 초과하면, 초과되는 금액은 요양기관이 환자에게 치료에 대한 금액을 받지 않고 공단에 청구하여 지급받는 것입니다.
2-2 사후환급
연간 본인부담금 총액이 개인별 상한액을 넘었으나 사전급여를 받지 않은 경우, 초과된 금액만큼을 환자에게 직접 지급하는 방식이다. 다만 2020년 1월 1일부터 요양병원의 경우 본인부담상한제 사전급여가 아닌 환자에게 직접 지급하도록 방식이 변경되었다. 이에 따라 초과액은 환자에게 월 단위로 안내하고, 진료 월로부터 3~5개월 후 직접 지급되고 있다.
2-3 본인부담금 상한액 기준
본인부담 상한액은 총 10분위 소득구간으로 정해져 있고, 소득이 적은 1 분위부터 10 분위까지 있습니다. 1 분위의 금액은 최소 87만 원, 10 분위는 최대 780만 원까지의 구간범위, 소득이 아무리 많아도 의료보험 본인부담금 최대치를 넘게 되면 돌려받을 수 있으니 참고하시길 바랍니다.
뇌졸중 관련 질환에 대한 치료를 1차적으로 받으시고 2차로 간호 간병 통합시스템의 재활병원을 이용하시게되면 소득분위의 기준을 병원에서 정하는 게 아니기 때문에 확인이 안 되다 보니 입원 치료에 대한 금액을 최대 780만 원을 받고, 요양병원에서 치료를 받게 되면 최대 1014만 원을 지불하고 사전급여형태로 진행을 하다 사후환급신청기간에 초과금 환급을 신청을 하라고 유도하고 있으니 참고 바랍니다.
2-4 환급금 자격요건 기준
국민건강보험 환급금은 누구나 받을 수 있는 것이 아니며, 아래 3가지 조건에 해당되는 분만 환급을 받을 수 있습니다.
- 국민건강보험 가입자 (지역가입자, 직장인가입자)
- 본인이 해당하는 가구의 재산이 5.4억 원 이하
- 의료비가 원래 본인부담금보다 광측정되어 납입한 사실이 확인
3. 재난적 의료지원비란?
소득 수준에 비하여 과도한 의료비 지출로 경제적 어려움을 겪는 환자에게 의료비의 일부를 지원하여 가계 파탄을 방지하기 위해 만든 제도입니다.
3-1 재난적 의료지원비 대상
의료기관에서 입원 및 외래 진료를 받은 경우 지원기준을 총 족하면 대상이 되는데, 소득 수준에 따라 비급여 포함 본인 부담의료비를 50%~80%까지 지원이 됩니다. 단. 국가 지자체 지원금 및 민간보험금 지급된 부분은 제외됩니다.
| 지원 질환 | 모든 질환 |
| 지원 대상 | 기초생활수급자, 차상위계층, 기준 중위소득 100% 이하 가구 |
| 지원 한도 | 5천만원 |
| 재산 기준 | 7억원 이하 |
국내 거주 중인 국민으로 질환 기준, 소득 수준, 재산 수준, 의료비 부담 수준을 고려하여 기준 중위소득 100% 이하 가구 중심으로 선정하고 있습니다.
- 기초생활수급자 및 차상위계층은 의료비 부담 수준만 확인하고 대상 선정
- 그 외는 건강보험 가입 여부와 소득수준, 재산수준, 의료비 부담 수준 등을 고려하여 대상 선정
- 기준 중위소득 100% 초과 200% 이하 대상은 의료비 부담이 큰 경우 심사를 통해 지원 대상 선정
- 소득구간별 기준 중위소득, 건강보험료 및 의료비 부담수준 기준금액 (2023.1.1 ~ 12.31)
3-2 재난적 의료지원비 신청방법
재난적 의료비지원을 받으려는 대상자는 최종 진료일 또는 퇴원일 기준으로 다음 날부터 180일 이내에 공단에 재난적의료비 지급신청하면 됩니다.
입원 중인 사람이 의료기관 등에 지원금액을 직접 지급할 것을 신청하려면, 퇴원일 7일 전까지 의료기관 등에 직접 지급 및 지원대상 확인을 신청하여야 되며 구비서류 안내해 드리겠습니다.
국민건강보험공단 홈페이지에서 재난적 의료비 지원 안내를 선택하시면 제도에 대한 자세한 사항을 알 수 있고 지원 도우미를 선택, 지원 도우미를 선택해서 대상자 자격 및 병원비를 입력하면 대상 여부와 지원 예상 금액을 모의계산해 볼 수 있으니 아래링크를 남겨드리겠습니다.
산정특례제도, 본인부담금상한제, 재난적 의료지원비에 대해서 자세하게 알고 싶으신 분들은 국민건강공단에 문의하시면 더 자세하게 알 수 있으니 참고하시길 바랍니다.